第一章 总 则

第一条 根据《党中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神、党的“十六大”提出的全面建设小康社会的奋斗目标和省新型农村合作医疗协调领导小组的指导意见，为解决农民因病致贫、因病返贫问题,结合本市实际，特制定本实施办法。
第二条 本办法所称的农村合作医疗制度是与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的、以大病统筹为主，突出门诊现场兑现、大病重病住院审核报销的新型农村合作医疗制度。
第三条 合作医疗工作应遵循：政府组织引导、农民自愿参加、全市统筹、适当补偿、公正公开、权责对等、科学管理、民主监督、以收定支、稳步推进的基本原则。

第二章　机构及职责

第四条 农村合作医疗在各级政府的领导下实施，各级政府要积极组织引导农民参加合作医疗。
第五条 成立“大冶市新型农村合作医疗管理委员会”（简称“合医会”），由市长任主任，市四大家分管领导任副主任，市委办、政府办、扶贫办、市卫生局、财政局、农业局、农经局、民政局、审计局等单位主要负责人和参加合作医疗的农民代表为委员。
其主要职责是：制定和修改合作医疗制度、章程；审定年度合作医疗实施方案；负责章程和年度方案的组织实施和检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；监督医疗服务利用和费用；组织经验交流、工作研讨、考核奖惩等。
合医会下设合作医疗管理办公室（简称“合医办”），作为合作医疗经办机构，挂靠在市卫生局定专职工作人员5人，其人员和事业经费纳入本级财政预算，负责全市开展新型农村合作医疗的具体工作。
其主要职责是：制定年度合作医疗工作方案；制定资金的预算和决算方案；建立和完善各项管理规章制度；合作医疗资金的使用和管理；监测乡镇医疗服务利用及费用；农民医药费发票的审核报销；对合作医疗定点医疗机构的有关业务进行管理和监督，查处各种违规行为；处理日常事务；对乡镇合作医疗管理人员进行培训和考核；建立合作医疗信息管理系统，负责收集、管理、分析、使用及传递合作医疗信息；协调各部门、各方面的关系；向同级合医会报告工作；执行同级合医会交办的其他工作等。
第六条 乡镇设立农村合作医疗管理站（简称“合医站”），为市合医办的派出机构，人员2-3名，从卫生系统内公开招聘，聘用人员逐步与乡镇卫生院脱钩，形成相对独立的合作医疗管理体系，办公地点设在卫生院，人员工资和工作经费由市财政安排，纳入财政预算。
其主要职责是：制定年度合作医疗工作计划；协助收取资金；对合作医疗发票进行初审；补偿农民医药费用；监督乡村医疗服务利用及费用；建立和完善本级各项管理规章制度；协调各方面的关系；对村级管理人员进行培训和考核；处理日常工作；执行市合医办交办的其他工作。
第七条 村级成立农村合作医疗管理组（简称“合医组”）由村支书或村主任任组长，村会计、乡村医生和有威望的村民代表组成。
合医组的职责是：协助收取合作医疗资金，监督村卫生室的卫生服务；监督村级合作医疗的运转情况；收集有关信息；监督村民的就医行为。

第三章　参加者的权利和义务

第八条 凡户口在本市农村的居民及承担农业税的非农户口的农村居民，均可以家庭为单位参加合作医疗。
第九条 农民参加合作医疗，应进行注册登记，同时，以户为单位办理《大冶市新型农村合作医疗证》。
第十条 参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医药费补偿及对合作医疗进行监督的权利；有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第十一条 就诊规定：(一)门诊凭合作医疗证在所在乡镇、街办范围内的定点医疗机构就诊。无合作医疗证的不享受门诊减免。(二)住院凭合作医疗证、身份证或户口本到各合医站登记后在大冶市内定点医疗机构自由就诊。到市外定点医疗机构就诊必须到各合医站登记、审批。急诊病人可以先就诊但必须在3日内到各合医站补办登记、审批手续。在不同级别的医疗机构就诊按不同的报销比例享受合作医疗待遇。

第四章　资金的筹集

第十二条 农村合作医疗资金的筹集原则：实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府予以资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。
第十三条 筹资办法：农村合作医疗资金由乡镇政府组织、以户为单位，由各财政所负责收取，卫生部门配合的方式进行。
第十四条 筹资标准
（一）农民个人投入：农民个人每人每年缴纳合作医疗资金15元，随着经济的增长，适当予以调整提高。
（二）中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助10元，省财政每人每年补助5元，黄石财政每人每年补助2元，市财政每人每年补助3元。
（三）集体经济在财力许可的情况下，应对合作医疗给予适当的扶持，具体资金数量各单位根据实际情况决定。
第十五条 筹资方式
（一）国家（中央财政、省财政和黄石财政）的补助资金直接划拨到在指定银行开设的市合作医疗基金财政专用帐户；市财政补助资金每年年初列入市级财政预算，由市财政划拨到市合作医疗财政专用帐户。
（二）农民个人投入的资金以合同的形式缴纳。即由乡镇合医站与农民签订合同，合同明确农民应交资金金额、缴纳资金方式、时间以及应享受的医疗服务、医药费报销的范围和比例等。农民的个人筹资上年11-12月份一次性收取，收集的资金统一缴入市合作医疗财政专用帐户。
（三）个人筹资必须在上年12月30日前进入财政专户，超过规定时间的，只能算在下一年度。
（四）农民参加新型农村合作医疗交纳的合作医疗资金不属于增加农民负担，是为了解决农民因病致贫、因病返贫问题。

第五章　资金的使用

第十六条 医疗费用的支付。实行报帐制。
（一）后付制。农民在各级医疗机构门诊就诊，实行现场补偿兑现，只支付自付部分的费用，补偿部分的费用由提供服务的定点医疗机构采取记帐形式，每月由乡镇合医站汇总报市合医办报领费用。
（二）预付制。为了保证合作医疗的正常运转，不致卫生服务供方资金运转困难，由市合医办在年初按照各乡镇参加合作医疗农业人口数预付一定的人头医药费用于各乡镇合医站作为启动资金。
第十七条 合作医疗资金分配
（一）医疗资金
1、门诊医疗资金：人均11元，用于门诊药费的补偿；
2、住院医疗资金：人均21元。用于大病重病住院医疗资金补偿。
（二）农民健康体检费：人均1元，用于加入新型农村合作医疗农民的健康普查。
（三）风险基金：人均2元。
1、合作医疗大病救助金，人均1元。用于补偿金额已超过最高封顶线以上，但仍然造成因病致贫，因病返贫病例的救助；
2、合作医疗风险储备金，人均1元。用于合作医疗基金的财务透支和意外(如传染性疾病大流行)情况的应急。
第十八条 资金补偿办法。总的原则是，以收定支，量入为出，略有结余(不超过基金总额的0.5%)，实行分门别类，分段按比例补偿。
1、门诊药费补偿：
采取现场补偿兑现方式，农民只支付自付部分的费用。每就诊人次最高补偿5元。每户年补偿最高限额为当年本户家庭帐户资金总额（人均11元）。
2、住院费用补偿：（1）大病重病住院补偿标准上限为：1000元以下补偿30%，1001-3000元补偿35%，3001-5000元补偿40%，5000元以上补偿50%，每人年最高补偿额为10000元。在大冶市外定点医疗机构住院的住院费用补偿标准下降10%，在乡镇级定点医疗机构住院的住院费用补偿标准上浮10%。（2）不按规定转诊的原则上不予补偿，确属特殊情况补偿标准下降10%；在市外非定点医疗机构就诊的原则上不予补偿，确属特殊情况补偿标准下降10%。(3)在市外打工、暂住、探亲期间发病原则上回本地治疗，急诊病人住院发生的医疗费用按本地同病种平均费用的补偿标准报销50%。(4)住院分娩费用列入合作医疗补偿范围。(5)农民自参加合作医疗之年起，中断后再参加合作医疗的在一年内发生住院医疗费，按规定的补偿标准下降10%。(6)患有晚期癌症、高血压Ⅲ期、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、结核病、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、肝炎、白血病等慢性病患者，其门诊费用每半年汇总补偿一次，大病救助金每年年终由市合医会集体审核补偿一次。
3、设置住院起付线：二级乙等及以下级别的医院起付线为100元，二级甲等医院起付线为300元，黄石市内三级医院起付线为500元，黄石市外三级医院起付线为1000元。
第十九条 补偿手续和程序
(一)定点医疗机构门诊费用的支付。由各合医站集中辖区内定点医疗机构的合作医疗专用处方、门诊登记表、月汇总表审核登记后录入微机，经市合医办审查后向其支付垫付的补偿费用。
(二)住院费用的支付。1、市内各定点医疗机构住院病人的补偿费用在住院结帐时按规定进行现场减免，所减免的资金每月25号前由各定点医疗机构汇总到市合医办审查后予以支付。2、市外各定点医疗机构住院病人的补偿费用由病人将合作医疗证、身份证(户口本)、住院发票，出院小结、费用清单(费用超过一万元的还要住院病历复印件)拿到各合医站随时按规定进行补偿，各合医站每月25号后统一汇总、整理后报市合医办审核后予以支付。
第二十条 补偿范围
（一）门诊：补偿药费。
（二）住院：补偿医药费，包括药费，手术费，输氧费用，常规检查（B超、心电图、放射）以及血、尿、大便等常规化验费用。
（三）健康体检资金的补偿：补偿医疗机构为农民进行健康普查的费用。
第二十一条 不予补偿范围
（一）因工伤、交通事故、计划生育、打架斗殴、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、性病及戒毒治疗而发生的医药费用。
（二）未经批准转诊及使用非基本药物的费用。
（三）器官移植，近视眼矫正术，气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。
（四）CT、核磁共振、彩色B超等昂贵特殊检查及治疗的费用。
（五）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用。
（六）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。
（七）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。
（八）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。
（九）就医交通费、住院床位费、陪伴费、空调费及营养费等。
（十）城镇职工医疗保险规定不能报销的费用。

第六章　资金的管理

第二十二条 农村合作医疗资金实行财政专户管理，封闭运行，专款专用，不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。市合医办要建立健全资金预决算制度、内部财务会计制度和审计制度。
第二十三条 合作医疗资金实行市级管理，统一核算，总量控制，超支不补，节余留用的办法。
第二十四条 市合医办要认真编制农村合作医疗资金年度预算，报市卫生局、财政局审核后，由市人民政府批准。年度终了，要及时编制农村合作医疗资金年度决算，报市卫生局、财政局审核，并接受市财政局、审计局的检查和监督。
第二十五条 建立农民合作医疗家庭帐户，农民个人缴纳的资金以户为单位建立家庭帐户（人均11元）。家庭帐户用于支付农民门诊医药费用的补偿，超支不补，结余可转入下年度使用，但不冲抵下一年度个人应缴资金。

第七章　医疗服务管理

第二十六条 农村合作医疗实行定点医疗机构管理。在全市非营利性医疗卫生机构中择优选择，作为定点服务机构。市外定点医疗机构由市合医会审定。市合医办与定点医疗机构签订服务合同，明确双方的职责和权利，加强对医疗机构服务质量的监督和管理。
第二十七条 参加合作医疗的农民到市内定点医疗机构就诊时，必须持《大冶市新型农村合作医疗证》。接诊医生和合作医疗管理人员负责对参加合作医疗的农民验证、登记。
第二十八条 各定点医疗卫生机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要。以优质的服务留住病人、积极引导病人就近就医。
第二十九条 乡村卫生组织要实行和完善“六统一”的管理模式，即，乡村医疗机构统一布局、医务人员统一调配、药品统一由乡镇卫生院代购、财务统一管理、业务统一考核、防疫和妇幼保健任务统一完成。
第三十条 建立双向转诊制度。对需要转送上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留；对病情稳定，可以送回下级医疗机构进行康复治疗的，上级医疗机构要动员和督促病人出院，转回下级医疗机构继续治疗。
第三十一条 医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，不得滥开药，严格遵守《湖北省新型农村合作医疗基本用药目录》，目录外的药物比例不能超过药品总费用的10%-15%，不得滥用大型物理检查、开大处方，不得随意放宽入院指征和标准。
第三十二条：各定点医疗机构要严格按规定对参加合作医疗的住院病人进行补偿，不按规定进行补偿的费用由各定点医疗机构自负，超出大冶市新型农村合作医疗住院基金(人均22元)支付能力的资金由各定点医疗机构按一定的比例共同承担。

第八章　合作医疗的监督

第三十三条 建立农村合作医疗代表大会制度。由市合医会负责召开，每年召开1--2次会议。主要是听取合作医疗工作汇报、审议通过合作医疗方案、预算、决算等。代表由市四大家领导、离退休老同志、人大代表、政协委员、乡镇领导、村组领导、农民代表等组成。
第三十四条 建立合作医疗村民代表大会制度。由各村合医组负责召开。每年召开1--2次。主要是听取农民群众对合作医疗的意见和建议，审查村级合作医疗情况，并及时向市合医办反馈。
第三十五条 建立举报投诉制度。市合医办设立举报投诉电话，印制在合作医疗证上，同时向社会公布。对举报投诉，市合医办要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉情况的本人，并向市合医会汇报。
第三十六条 实行社会监督。聘请有关监督机构的人员、老干部、人大代表、政协委员、有威望的村民代表为社会监督员，发给聘书，对合作医疗工作实施经常性的监督。
第三十七条 实行合作医疗公开、公示制度。市合医办、各定点医疗机构、合医站、合医组要坚持“四公开、一公示”（权力与义务公开、服务项目公开、用药目录公开、药品价格公开、补偿名单及金额公示）制度。
第三十八条 实行检查督导制度。村合医组、乡镇合医站负责对本级的合作医疗情况进行经常性的检查，市合医办要不定期开展合作医疗的检查督导工作，每年至少两次。对检查结果进行评估并提出检查处理意见，违反《大冶市新型农村合作医疗实施办法》中有关规定的，将按办法中第九章奖惩措施严肃处理。
第三十九条 实行合作医疗汇报制度。各级合作医疗管理机构要定期向同级人民代表大会和政府汇报工作。

第九章　考核与奖惩

第四十条 合作医疗实行考核制度。由市合医会委托市合医办组织进行。
第四十一条 对合作医疗工作做出突出贡献的单位和个人，由市政府予以表彰。
第四十二条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评，暂停合作医疗待遇，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《大冶市新型农村合作医疗证》转借给他人就诊的。
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的。
（三）因本人原因，不遵守合作医疗办事程序，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议单位对其作出相应的党纪政纪处分。
（一）对合作医疗工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的。
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，滥用大型物理检查设备、重复检查的。
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，造成合作医疗资金损失的。
（五）医务人员不验证、登记而诊治，或为冒名就医者提供方便的。
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量用药，开过时或超前日期处方的。
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的。
（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用。
（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。

第十章　附 则

第四十四条 本办法由市合医办负责解释。
第四十五条 本办法自2004年2月1日起施行，原办法同时废止。